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Las empresas de medicina prepaga comenzaron a endurecer los criterios para cubrir la semaglutida, un fármaco esencial para la diabetes tipo 2. Alegan que el gasto no es proporcional a la incidencia de la enfermedad y que hay casos de pacientes que no pueden justificar el diagnóstico.
EN 30 SEGUNDOS:
• Las prepagas restringen la cobertura de la semaglutida (Ozempic) para la diabetes tipo 2.
• Argumentan que el medicamento se usa cada vez más para bajar de peso, elevando el gasto.
• Más de mil casos de supuestos diabéticos con documentación insuficiente fueron detectados en auditorías .
• La decisión afecta a pacientes que realmente necesitan el fármaco para tratar su diabetes.
• La Ley de Diabetes garantiza cobertura total, pero el PMO no incluye específicamente estos medicamentos, generando un vacío legal .
No son muchos los medicamentos que sirven para tratar más de una patología. Un caso paradigmático del último tiempo es la semaglutida inyectable, conocida comercialmente como Ozempic, indicada contra la diabetes tipo 2 sobre la que luego se descubrió que también servía para bajar de peso. Esa ambigüedad dio lugar a una polémica que ahora crece, ya que algunas de las principales prepagas del país comenzaron a restringir su cobertura .
Las alarmas se encendieron cuando la semaglutida pasó a ocupar un lugar preponderante en el ranking presupuestario de medicamentos. Si bien la diabetes tipo 2 es una enfermedad que crece, fuentes del sector señalaron que la sospecha surgió porque la curva del gasto no era proporcional a la incidencia epidemiológica, lo que indicaría un uso cada vez más extendido del fármaco para fines distintos a los aprobados originalmente .
«De la noche a la mañana se quedaron sin cobertura. Es como si las prepagas se hubieran puesto de acuerdo.»
Fuentes del sector vincularon parte de estos cambios a una serie de auditorías en las que fueron descubiertos supuestos diabéticos «flojos de papeles» . Es decir, que no habrían podido demostrar que eran diabéticos a pesar de que el diagnóstico con que el médico les recetaba la droga era ese, o que no cumplían los criterios demandados para sostener la cobertura. En una prepaga habrían encontrado más de mil casos de este tipo .
El uso «off label» que desató la polémica
La semaglutida destinada estrictamente a bajar de peso, en dosis más altas con otras presentaciones de registro posterior en la ANMAT, tardó en llegar a la Argentina . Mientras tanto, hubo médicos que decidieron usar «fuera de prospecto» (off label) lo que había disponible, recetando las dosis para diabetes con el objetivo de tratar la obesidad o favorecer el descenso de peso .
Esta práctica, sumada a la alta demanda del fármaco por su eficacia para perder peso, llevó a las prepagas a endurecer los controles. Algunas de las medidas que comenzaron a implementar incluyen exigir que el paciente diabético haya probado otras terapias antes de la semaglutida, o que no esté utilizando insulina al mismo tiempo .
Expertos en diabetes consultados consideraron arbitrarios los criterios adoptados por considerar que no responden a las guías de práctica clínica estandarizadas .
El vacío legal que complica a los pacientes.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) no incluye específicamente los medicamentos GLP-1 como parte de su vademécum básico . Sin embargo, la Ley de Diabetes (N° 26.914) establece que las personas con esta enfermedad tienen derecho a una cobertura integral del 100% para los medicamentos, insumos y tratamientos indicados por el profesional médico tratante . Esta tensión entre el PMO y la legislación específica podría derivar en futuros reclamos administrativos y judiciales .
Un fallo judicial que marca un precedente
En este contexto, un juez federal ordenó a una prepaga cubrir de manera integral el medicamento Ozempic a un paciente con obesidad, diabetes tipo 2 y otras patologías asociadas . La prepaga había negado la cobertura total argumentando que el tratamiento «no está contemplado» dentro del PMO .
El fallo, dictado por el titular del Juzgado Civil y Comercial Federal N°4, José Luis Cassinerio, destacó que el PMO no constituye un listado cerrado de prestaciones y que debe priorizarse la recomendación del médico tratante . Un informe del Cuerpo Médico Forense respaldó expresamente el tratamiento indicado .
«El PMO consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.»
Una médica con experiencia en la prescripción de semaglutida, que trabaja en un importante hospital privado de la Ciudad de Buenos Aires, se mostró contrariada por la situación: «De la noche a la mañana se quedaron sin cobertura. Otros que buscan iniciar un tratamiento se les hace imposible que los autoricen. Es como si las prepagas se hubieran puesto de acuerdo» .
El impacto en los pacientes con diabetes
La decisión de las prepagas afecta especialmente a pacientes que ya recibían el fármaco o que necesitan iniciar el tratamiento . Algunos se encontraron en los últimos días con la novedad de que el medicamento que su cobertura médica les venía cubriendo ya no se los cubre más .
La ley de diabetes establece cobertura total para medicamentos y tratamientos necesarios «según prescripción médica». Sin embargo, la falta de una regulación específica sobre los agonistas del receptor GLP-1 en el PMO deja a los pacientes en una zona gris que las prepagas están aprovechando para ajustar sus gastos .
«La indicación de semaglutide para el paciente constituye una indicación médica adecuada y fundada como parte de un abordaje multidisciplinario.»
Los últimos acontecimientos presagian un escenario de mayor conflictividad judicial, ya que los pacientes y sus médicos tratantes podrían recurrir a la justicia para garantizar la cobertura del medicamento, amparándose en la Ley de Diabetes y en fallos como el de la causa mencionada .
• Medicamento en cuestión: Semaglutida (Ozempic), indicado para diabetes tipo 2 .
• Problema: Restricción de cobertura por prepagas debido a su uso para bajar de peso .
• Casos detectados: Más de 1.000 supuestos diabéticos con documentación insuficiente en una prepaga .
• Marco legal: Ley de Diabetes (100% cobertura) vs. PMO (no incluye el medicamento) .
• Precedente: Un juez federal ordenó la cobertura total de Ozempic para un paciente en un fallo reciente .
• Expertos: Califican de arbitrarios los nuevos criterios de las prepagas .
[¿Por qué las prepagas están restringiendo la cobertura de Ozempic?
Alegan que el medicamento se usa cada vez más para bajar de peso, lo que elevó el gasto sin relación con la incidencia de la diabetes tipo 2 . Auditorías detectaron casos de pacientes que no lograron demostrar su diagnóstico .
¿Qué dice la ley sobre la cobertura de medicamentos para la diabetes?
La Ley Nacional 26.914 establece que las obras sociales y prepagas deben cubrir al 100% los medicamentos, insumos y tratamientos indicados por el médico tratante para personas con diabetes .
¿Qué pueden hacer los pacientes que se quedan sin cobertura?
Pueden iniciar reclamos administrativos o judiciales, como un recurso de amparo, para exigir la cobertura total del medicamento. Ya existen fallos judiciales que ordenan a las prepagas cubrir la semaglutida .
